健保局窮得連64元也要扣？

健保局窮得連64元也要扣？

郭正典醫師

台灣的全民健康保險從其名稱看來是一種社會保險，其實是一種社會福利。如果全民健康是一種保險，則根據使用者付費的原則，出險風險高及出險情況多的人必須負擔較多的保費，讓健保的財務得以平衡，甚至有盈餘，不可能發生財務危機的。這可從台灣有許多保險公司的負責人坐擁鉅資，成為台灣首富，甚至擠身世界百大富豪之列看出。但若健保是一種社會福利，則結局將完全不一樣。它發生財務危機是必然的，全世界都如此。

有位年長的女性病人於2013-2-5來醫院就診。當時病人的臉色有點蒼白，主訴有點喘。她的眼結膜有點發白，看起來有貧血。我替她急做血球計數及血色素檢查，得值 Hgb = 11.5 gm/dl (女性正常值是12-16 gm/dl)。我在病人的主訴(Subjective) 欄內寫下 ”The condition is stable except pale face caused by anemia. Hgb = 11.5 which is lower than 11.9 of previous CBC exam. Ask for check-up of anemia status. The result is that she is still anemic. CBC must be checked next time….”，在客觀(Objective)欄內鍵入”Chronic ill looking. Pale and tired face. Hgb = 11.5; Glu = 173; Creat = 1.34…。我也在診斷(Assessment) 欄內鍵入”285.9 Anemia, unspecified”的診斷。我請病人到血液科去檢查貧血的原因。在查明貧血的原因之前，我先以女性最常見、也最容易治療的缺鐵性貧血作為可能的病因，嘗試性地投以鐵劑治療。我開給病人每天一顆的Ferall soft capsule，給予3個月的慢性處方簽，希望矯正她的貧血。不意這樣的處置被健保局剔退，理由是：「申報項目與病歷紀錄之病情不符」。這個理由令人不解。我明明有在病人的病歷裡紀錄她的症狀和檢驗數值，診斷欄也填上”285.9 Anemia, unspecified”的診斷，為何說「申報項目與病歷紀錄之病情不符」？

雖然被剔退的藥品費用只有區區64元新台幣，但為了釐清是非曲直，我還是花了一些時間，將上述事實寫出來向健保局申覆。沒想到申覆結果是：不獲通過，理由仍是：「申報項目與病歷紀錄之病情不符」。這個剔退理由就更令人不解了，莫非健保局的評審委員看不懂我的文字說明？還是為了剔除而剔除？或許健保局的評審委員認為病人的貧血還沒確定是缺鐵性貧血，所以不付鐵劑的藥費。但健保局剔退的理由是「申報項目與病歷紀錄之病情不符」，而不是病人的貧血還沒被確定病因。再說，如果要等到一切都確定後才可用藥，那不只會延誤可能的治療時機，很多病也不能治療了。例如很多感染症的病菌無法在短期內鑑定出來，甚至到最後都無法鑑定出來，那是否意味著在那之前醫師都不可以憑經驗施用抗生素呢？

幾年前我還在加護病房照顧病人的時候，有重症病人得到棘手的敗血症。血液培養結果是抗藥性金黃葡萄球菌 (MRSA, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)。那種細菌只能用萬古黴素 (Vancomycin) 加以治療。我依據醫院檢驗部所做的細菌對藥物的敏感性測試結果給病人用上靜脈注射的萬古黴素。可惜結果不如人意，病人最後還是往生了。沒想到幾個月之後我收到健保局剔退萬古黴素藥費的文件，剔退的理由是：「非必要的處置及用藥」。我的天啊！抗藥性金黃葡萄球菌不給萬古黴素治療，難道讓病人白白等死嗎？這種情形發生過兩件，我都據理力爭，結果如何我沒去追蹤。這真是不可思議！

我也曾開給長期臥床病人做關節活動 (Range of motion) 的治療，以免病人的關節和肌肉因為長期缺乏活動而僵化、萎縮。沒想到這樣的處置也被健保局剔退了，理由同樣是：「非必要的處置及用藥」。長期臥床的病人不需要動一動他們的關節，拉拉他們的肌肉？看來健保局是窮得發慌了，不僅是能省則省，連不能省的都硬要省下來。

剔除區區藥費和一些醫療處置費對健保局的財務有幫忙嗎？答案應該是有的，但幫助可能不大。即使這樣東扣西扣對健保的財務能有些幫助，但以犧牲病人的健康甚至生命為代價，值得嗎？如果在病人有需要某種藥物或治療時用似是而非或強詞奪理的理由剔除之，然後科醫院及醫師以100倍的罰款，讓臨床醫師在開藥及給予治療時有許多顧忌，那將是病人的不幸，也容易引起醫療糾紛。如果該治療而不給予應有的治療，病人發生事故後要追究醫師和醫院的責任時，是誰該負起責任的？是醫師、醫院還是健保局？讓醫師看病時有許多顧忌，其後遺症顯然遠大於屈指可數的藥費及處置費。請健保局明察任意剔除藥費及處置費的利弊得失，不要因小失大。